Cuando los hospitales y las aseguradoras luchan, los pacientes quedan atrapados en el medio

Amy Frank dijo que tardó 17 horas en el teléfono durante casi tres semanas, rebotando entre su aseguradora y su sistema hospitalario local, para asegurarse de que su plan cubriría la atención posterior a la cirugía de su esposo.

Muchas de sus llamadas nunca superaron la música Hold. Cuando lo hicieron, el hospital le dijo que llamara a su aseguradora. La aseguradora le dijo que hiciera que el hospital fax sea un formulario para un número especial. El hospital respondió que se les había dado instrucciones de enviar faxes a un número diferente.

«Era solo una gran escapatoria en la que nos atrapamos, dando vueltas y sus alrededores», dijo Frank.

Frank y su esposo, Allen, enfrentaron esa elipse de frustración porque estaban entre 90,000 pacientes centrales de Missouri atrapados en medio de una disputa por contrato entre la Universidad de Missouri y su atención médica de MU, un sistema de salud con sede en Columbia, Missouri y Anthem, el proveedor de seguros de salud de la pareja. Las compañías dejaron expirar su contrato en abril después de no llegar a un acuerdo para mantener el sistema hospitalario y sus clínicas en la red.

Un número creciente de estadounidenses se encuentran en una pizca similar. En la ciudad de Nueva York, las negociaciones entre UnitedHealthcare y el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering se perdieron una fecha límite del 30 de junio, dejando brevemente a algunos pacientes en el limbo hasta que se llegó a un acuerdo al día siguiente. En Carolina del Norte, Duke Health anunció recientemente que podría abandonar la red Aetna a menos que la compañía de seguros acordara pagar tarifas más favorables al sistema de salud. Y la familia Frank casi fue atrapada fuera de la red anteriormente, cuando una disputa por contrato de 2023 entre Anthem y un grupo de atención primaria en Jefferson City, Missouri, llevó a la pareja a cambiar a algunos proveedores a la atención médica de MU.

De hecho, el 18% de los hospitales no federales experimentaron al menos un caso documentado de brinksmanship público con una compañía de seguros desde junio de 2021 hasta mayo de 2025, según hallazgos preliminares de Jason Buxbaum, un investigador de políticas de salud en la Escuela de Salud de la Universidad de Brown. Durante el mismo período, el 8% de los hospitales finalmente se quedaron fuera de la red con una aseguradora, al menos por un tiempo.

La consolidación del hospital es parte de la historia

Los observadores de la industria dicen que las tendencias de larga data como la consolidación del hospital y el aumento de los costos de atención médica contribuyen a las disputas, y las políticas de la administración de Trump podrían hacerlas más frecuentes a medida que los hospitales se preparan por aproximadamente $ 1 billón en recortes al gasto federal de atención médica como parte de la ley presupuestaria del presidente Donald Trump.

«Van a ser más duros al negociar con los planes de salud porque van a estar en modo de supervivencia», dijo John Baackes, ejecutivo de seguros retirado y ex miembro de la junta de AHIP, anteriormente conocido como los planes de seguro de salud de Estados Unidos, el grupo comercial nacional que representa a la industria de seguros de salud.

Durante el estancamiento de tres meses entre la aseguradora y el sistema de salud en Missouri, los pacientes con planes de himnos perdieron cobertura en la red con el proveedor médico más grande de la región y, solo para algunas especialidades.

La mayoría de las personas no pudieron cambiar de seguro a mitad de año y enfrentaron la elección de pagar precios más altos por adelantado, retrasar la atención, encontrar nuevos proveedores o ejecutar un guantelete de papeleo con la esperanza de que sus condiciones médicas califiquen para una extensión de cobertura de 90 días.

La disputa llegó en un momento particularmente inconveniente para los francos. Allen Frank se estaba recuperando de complicaciones al caer del techo mientras limpiaba el revestimiento de la casa de la pareja en Rich Fountain, Missouri, en octubre. Cuando sucedió, Amy lo condujo a 24 millas a la sala de emergencias más cercana. La instalación en Jefferson City había sido tomada recientemente por MU Health Care, y Allen pronto fue transferido 30 millas más lejos por ambulancia terrestre al hospital principal del sistema en Columbia para una cirugía para insertar dos placas de metal y varios tornillos para reparar su clavícula.

La consolidación de atención médica ha estado en auge en todo el país durante 30 años, con más de 2,000 fusiones hospitalarias anunciadas desde 1998, incluidos 428 de 2018 a 2023. Las fusiones pueden conducir a algunas eficiencias y beneficios para los consumidores, pero también reducen la competencia del mercado y fortalecen la mano de los hospitales en negociaciones con insuperiores.

«Los mercados de aseguradores se han consolidado durante mucho tiempo», dijo Jason Buxbaum, investigador. «Lo que ha cambiado es cómo se han vuelto los mercados hospitalarios».

Ahora, si un sistema hospitalario abandona una red, dijo: «No será solo un hospital clave. Es mucho más probable que sean todas las instalaciones clave, o muchas de las masas críticas de proveedores» en un área.

Es una perspectiva aterradora para los pacientes, que hace que la amenaza pública de una ruptura sea una herramienta potente en las negociaciones entre hospitales y aseguradoras. Eso generalmente funciona a favor de un hospital, Baackes dijo: «Porque la suposición general es que el seguro está siendo codicioso y el hospital está haciendo el trabajo de Dios».

En un comunicado, Buddy Castellano, portavoz de la empresa matriz de Anthem, Elevance Health, escribió: «Enforzamos las negociaciones con un enfoque en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los impactos. Las discusiones de tarifas de planes de salud son complejas y requieren una colaboración reflexiva para garantizar la sostenibilidad a largo plazo. Nuestro compromiso sigue siendo claro: garantizar el acceso a la cobertura mientras mantiene las coberturas asequibles para las familias, los empleadores y las comunidades y las comunidades servimos». Servimos «.»

Algunas protecciones legales

Allen Frank necesitó atención de seguimiento en los meses posteriores a su cirugía inicial, incluida una segunda cirugía en julio.

Una ley federal denominó la Ley de No Str. Las personas que reciben tratamiento por afecciones graves pueden mantener sus tarifas en la red por hasta 90 días con sus proveedores actuales, retrasando la necesidad de encontrar una nueva o enfrentar tasas más altas. Así que Amy Frank trabajó los teléfonos para obtener esa continuidad de atención a su esposo.

«Nuestro deducible ya se cumplió. Si nos quedamos fuera de la red, tendremos que comenzar completamente para el deducible fuera de la red», dijo.

Finalmente, Anthem acordó dejar que Allen Frank continúe su atención con MU Health Care. Pero cuando se presentó para una cita para recibir una inyección en su hombro lesionado, le dijeron que el sistema de salud no tenía un registro de la aprobación. Se negó a irse sin ser visto y, finalmente, una enfermera pudo llegar a Anthem para obtener un número de confirmación y la aprobación de la cita.

«Es muy frustrante», dijo Amy Frank a principios de julio, antes de que las partes llegaran a un acuerdo. «Tengo mis propios problemas médicos, y no siento que el mío sea lo suficientemente malo como para luchar por una continuidad de la atención».

En un correo electrónico, el portavoz de MU Health Care, Eric Maze, escribió: «Si bien nuestro objetivo era llegar a un acuerdo antes de que nuestro contrato termine y evitar la interrupción en la atención, establecimos procesos y recursos con mucha anticipación para facilitar la continuidad de la atención y reducir la carga para nuestros pacientes. Comprendemos y lamentamos el estrés y la preocupación fuera de la red creada para muchos, y estamos profundamente agradecidos por la patianza y la confianza en los Estados Unidos durante este tiempo».

Los costos de cuidado de la salud aumentan más rápido que la inflación

El aumento de los costos de atención médica está alimentando las disputas contractuales. Los gastos hospitalarios crecieron un 5,1% en 2024, según un informe reciente de la Asociación Americana de Hospital, superando la tasa de inflación del 2.9%. Los costos laborales son el mayor conductor, con los salarios de enfermería anunciados que aumentan un 26.6% más rápido que la inflación de 2020 a 2024, señaló el breve.

Los hospitales desean recuperar esos costos presionando a las compañías de seguros para pagar más por los servicios.

La Universidad de Washington en el economista de la salud de St. Louis, Tim McBride, dijo que la dinámica podría verse más a fondo por la ley masiva de impuestos y gastos. La medida realiza recortes significativos para el gasto federal de atención médica en la próxima década, incluida una caída de $ 911 mil millones en el gasto de Medicaid, y se espera que haga que 10 millones de estadounidenses pierdan su seguro.

A medida que se rompieron las negociaciones entre la atención médica de MU y el himno, la aseguradora afirmó que el hospital estaba buscando un aumento de la tasa del 39%durante tres años, mientras que el hospital dijo que la aseguradora no cedería más allá del 1%al 2%.

El 30 de junio, tres meses después del enfrentamiento, el Comité de Seguros y Banca del Senado de Missouri llamó a las dos partes para una audiencia que rompió meses de punto muerto y provocó nuevas propuestas de Anthem.

«El himno duplicó su oferta de aumento de tasas», escribió en una publicación de Facebook el 8 de julio, la presidenta del Senado del Senado de Missouri, una republicana cuyo distrito incluye partes del centro de Missouri, en una publicación de Facebook el 8 de julio, alentando un acuerdo.

«Sí, sé que no estoy en el interior ni el CEO de ninguno de los dos, pero por lo que me han dicho, esta parece una oferta razonable».

Las partes anunciaron un acuerdo una semana después que fue retroactiva hasta el 1 de abril, el día en que expiró el contrato anterior.

Amy Frank recibió varios mensajes de texto de amigos y familiares sobre el acuerdo. Había sido tan vocal sobre sus frustraciones que querían asegurarse de haber visto las noticias. Pero su alivio fue sometido.

«¿Entonces pones a todos en todo esto por nada?» Ella dijo el día después de que se anunció el acuerdo.

Ella ya había hundido horas por teléfono para asegurarse de que la cirugía de Allen el 31 de julio para reparar las placas que mantenga juntas su clavícula. No tenía prisa por llamar a sus médicos para reprogramar las citas que se había saltado, pensando que sus líneas telefónicas estarían ocupadas. La experiencia hizo que se preguntó si las dos partes estaban tratando de enojar a la gente como una táctica de negociación.

«Ese dinero por el que luchan, ¿eso realmente vale todo el estrés?» ella dijo.

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