Una buena noticia «sin precedentes» sobre un brote viral potencialmente mortal

El virus de Marburg es conocido por su capacidad letal. En brotes anteriores, hasta 9 de cada 10 pacientes murieron a causa de la enfermedad. Y no existen vacunas ni medicamentos aprobados.

Esa era la sombría situación en Ruanda hace poco más de un mes, cuando los funcionarios hicieron el anuncio que nadie quiere hacer: El país se encontraba en medio de su primer brote de Marburg.

Ahora esos mismos funcionarios ruandeses tienen mejores noticias que compartir. Sorprendentemente mejor.

“Estamos en una tasa de letalidad del 22,7%, probablemente una de las más bajas jamás registradas. [for a Marburg outbreak],» dicho Dr. Yvan Buterael Ministro de Estado de Salud de Ruanda en una conferencia de prensa organizada por los Centros Africanos para el Control y la Prevención de Enfermedades el jueves.

Hay más noticias alentadoras: dos de los pacientes de Marburg, que experimentaron insuficiencia orgánica múltiple y fueron conectados a soporte vital, ahora han sido extubados (se les retiraron los tubos respiratorios con éxito) y se han recuperado del virus.

«Creemos que esta es la primera vez que se extuba a pacientes con el virus de Marburgo en África», afirma Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud. «Estos pacientes habrían muerto en brotes anteriores».

El número de casos nuevos en Ruanda también ha disminuido dramáticamente, de varios por día a solo 4 reportados en las últimas dos semanas, lo que eleva el total de este brote a 66 pacientes de Marburg y 15 muertes.

“Aún no es momento de cantar victoria, pero creemos que vamos en una buena dirección”, afirma Butera. Los expertos en salud pública ya están utilizando palabras como “notable”, “sin precedentes” y “muy, muy alentadora” para caracterizar la respuesta.

¿Cómo logró Ruanda, un país africano de unos 14 millones de habitantes, este éxito? ¿Y qué pueden aprender otros países de la respuesta de Ruanda?

Haciendo lo básico muy bien

Ruanda es conocida por el horrible genocidio de 1994, uno de los peores de los tiempos modernos. Desde entonces, el país ha trazado un camino diferente. En 20 años, la esperanza de vida aumentó en 20 años de 47,5 años en 2000 a 67,5 años en 2021, aproximadamente el doble de los avances observados en todo el continente. Y Ruanda ha pasado décadas construyendo un sistema de atención de salud sólido.

«La infraestructura de salud, los proveedores de atención médica en Ruanda son realmente fantásticos», dice Dr. Craig Spencermédico de urgencias y profesor de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Brown. Spencer se especializa en problemas de salud global y ha seguido de cerca el brote de Ruanda.

Hay hospitales bien administrados y enfermeras y médicos bien capacitados, afirma. Hay laboratorios que pueden realizar pruebas de diagnóstico rápidamente. Hay equipos de protección personal para los trabajadores médicos.

Para este brote existían los conocimientos y la infraestructura necesarios para construir una instalación de tratamiento independiente en Marburg. Esto ha sido de gran ayuda para otros pacientes y el personal médico, ya que ha evitado la exposición al virus, que pasa de los murciélagos a los humanos y puede transmitirse a través de fluidos corporales como la sangre, el sudor y la diarrea.

Y aunque no existen medicamentos aprobados para tratar Marburg, los pacientes en Ruanda han recibido una buena atención de apoyo para todos sus síntomas, como líquidos intravenosos críticos para síntomas como fiebre alta, náuseas, vómitos y diarrea.

Esto contrasta marcadamente con la respuesta en escenarios anteriores de Marburg. Por ejemplo, la República Democrática del Congo, vecina de Ruanda, tuvo un brote entre 1998 y 2000. El Dr. Daniel Bausch, profesor de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y experto en enfermedades tropicales como Marburg, brindó atención en ese brote. Dice que lo que los centros de salud del país podían ofrecer a los pacientes era, en el mejor de los casos, rudimentario.

“Lo llamábamos centro de atención o centro de tratamiento, pero en realidad era una cabaña de barro separada donde se colocaba a la gente. Realmente no teníamos nada a nuestra disposición”, recuerda. «La gente tuvo suerte de poder tomar paracetamol, o Tylenol, y algunos líquidos para beber, si podían ingerirlos sin que las náuseas y los vómitos se lo impidieran».

Ese brote tuvo una tasa de letalidad del 83% con 154 casos y 128 muertes.

en el mundo 18 focos registrados en Marburgla tasa de mortalidad varía considerablemente. Varios brotes pequeños han tenido tasas de letalidad inferiores al 30%, pero el brote más grande (en Angola en 2004 y 2005) tuvo una tasa de letalidad del 90% con 252 casos y 227 muertes.

Los “centros médicos más modernos” de Ruanda marcan una gran diferencia, dice Bausch.

Llegar a los pacientes en un abrir y cerrar de ojos

No fue sólo el nivel de la atención lo que marcó la diferencia. También es la velocidad con la que los pacientes reciben atención.

Tan pronto como comenzó el brote, los funcionarios ruandeses pusieron en marcha una importante operación para rastrear los contactos de quienes estaban infectados, monitoreando la salud de más de 1.000 familiares, amigos, trabajadores de la salud y otras personas en riesgo. También comenzaron a vigilar puerta a puerta en los vecindarios donde podría haber habido exposición.

E hicieron muchas pruebas: más de 6.000 pruebas, especialmente entre los trabajadores de la salud, que representan el 80% de los pacientes de Marburg en este brote.

Spencer dice que muchas de estas capacidades se desarrollaron durante la pandemia de COVID y podrían implementarse rápidamente. “En Ruanda, hay proveedores capaces, a las pocas horas de declararse este brote, de hacerse la prueba”, dice Spencer, que ha trabajado con Médicos Sin Fronteras tratando a pacientes de ébola. “[Rwanda’s testing is] absolutamente notable en términos de la respuesta”.

Esta vigilancia y pruebas nos permitieron “detectar casos rápidamente y proporcionarles tratamientos en las fases muy, muy tempranas de sus enfermedades”, explica Butera. Dice que cuidar a los pacientes antes de que enfermen gravemente probablemente ayudó a reducir la tasa de mortalidad.

Adoptar vacunas y medicamentos experimentales

La velocidad de Ruanda se trasladó a otros esfuerzos contra Marburg.

«Todo lo que he presenciado fue realmente acelerado», dice Ghebreyesus de la OMS, quien visitó Ruanda la semana pasada y dijo que lo que vio fue «muy, muy alentador».

Si bien no hay vacunas ni tratamientos aprobados para Marburg, Ruanda actuó rápidamente para llevar vacunas y tratamientos experimentales a las personas que se encontraban en el centro del brote.

“No puedo imaginar otro escenario en el que un país pasara de identificar este brote a poco más de una semana después tener pruebas de investigación. [experimental] Las vacunas en el país ya se están proporcionando a los trabajadores sanitarios de primera línea”, dice Spencer, quien añade que las dosis comenzaron a administrarse el mismo día que llegaron al país. El Instituto de Vacunas Sabin, una organización sin fines de lucro, proporcionó las dosis, que se desarrollaron con un importante apoyo del gobierno de Estados Unidos.

«Rara vez uso la palabra sin precedentes en la respuesta sanitaria mundial», dice Spencer, pero esta velocidad «no tiene precedentes».

La vacuna en sí aún está en desarrollo. Las pruebas han demostrado que es seguro, pero no si realmente funciona. No obstante, Ruanda decidió vacunar a las personas en riesgo, con la esperanza de que eso ayudaría.

Esos funcionarios también decidieron vacunar sin un ensayo controlado aleatorio, en el que un segmento de los receptores recibe un placebo. Algunos miembros de la comunidad científica internacional dicen que fue una oportunidad perdida para comenzar a saber si la vacuna es efectiva, aunque admiten que es mucho más complicado y lento implementar un ensayo. Y era poco probable que la magnitud del brote arrojara datos suficientes para ser concluyentes.

¿Las vacunas ayudaron a detener la propagación o reducir la tasa de mortalidad? Es imposible saberlo, afirma Bausch. Señala que en el primer brote registrado en Marburg (en 1967 en Marburg, Alemania y lo que entonces era Yugoslavia) la tasa de mortalidad fue del 23% con sólo una buena atención de apoyo.

Mientras tanto, en Ruanda, el próxima ronda de vacunas se destinará a grupos de riesgo, incluidos los trabajadores mineros que se encuentran muy cerca de los murciélagos frugívoros que pueden propagar Marburg; ese esfuerzo de vacunación será aleatorio.

Además de las vacunas, Ruanda rápidamente comenzó a administrar a los pacientes dos medicamentos: un antiviral llamado Remdesivir y un anticuerpo monoclonal. Al igual que con la vacuna, esperaban que estos tratamientos ayudaran aunque no hayan sido aprobados para Marburg.

Un tropiezo temprano, una corrección de rumbo

Además de la velocidad y la atención de alta calidad al paciente, existe otra dimensión menos glamorosa, pero igualmente importante, para anular el Marburg y otros virus, dice Bausch. Se trata de controlar las infecciones: básicamente, garantizar que los pacientes de Marburg no infecten a otros. En el hospital, esto significa que el personal toma precauciones como usar batas, mascarillas y guantes dobles. En público, puede significar desinfectar artículos compartidos como cascos de motocicleta e instalar estaciones para lavarse las manos en lugares públicos, como lo ha hecho Ruanda.

Ruanda tropezó desde el principio con el control de infecciones. Esto se debe a que tomó un par de semanas diagnosticar la enfermedad en el individuo que se considera el primer paciente en este brote y el primer caso conocido de Marburg en el país.

Ese individuo, que probablemente contrajo el virus por exposición a murciélagos frugívoros en una cueva minera, también tenía un caso grave de malaria. Los médicos no determinaron que Marburg también estaba presente hasta que otras personas alrededor del paciente comenzaron a enfermarse. Como resultado, muchos trabajadores de la salud estuvieron expuestos antes de que se mejoraran las medidas de control de infecciones.

Mientras que Ruanda mejoró rápidamente su control de infecciones una vez que los funcionarios entendieron a qué se enfrentaban, y no sólo en los centros de salud. La comunidad minera vinculada al paciente inicial ha visto varios casos. Por lo tanto, es necesario garantizar que la vigilancia cubra a esas poblaciones, dice Rob Holden, director de incidentes de la OMS en Marburg.

“A medida que avanzamos, afinamos, refinamos, reforzamos todos nuestros sistemas de vigilancia, nuestro seguimiento de contactos, nuestras investigaciones, y no dejamos piedra sin remover”, afirma. «Si bajamos la guardia, creo que terminaremos con algunas sorpresas desagradables y una cola muy larga en este brote».

Spencer está de acuerdo. Pero él es optimista. Dice que la sólida infraestructura sanitaria de Ruanda y su rápida respuesta han ayudado a proteger al resto del mundo de un brote de Marburgo mucho mayor.